第７編　腫瘍

第１章　腫瘍の概要

第１節　腫瘍の定義

腫瘍とは、生体の細胞が変化し、自律的(無制限)に増殖する病変である。

☆自律的増殖：生体の制御を受けずに無制限に増殖すること。腫瘍細胞は遺伝子などの性質が変化しており、生体の制御を受けることなく無制限に増殖できる。

第２節　腫瘍の種類

発育(増殖)が宿主(人体)に及ぼす影響により、良性腫瘍と悪性腫瘍に分けられる。

１　良性腫瘍

腫瘍の発育により、生命に危険を及ぼさないもの。

風船が膨張するように発育する。周囲の正常組織を破壊することはない。ただし、大きくなりすぎると周囲の組織を圧迫する。

２　悪性腫瘍

生命に危険を及ぼすもの。

腫瘍は周囲の組織を破壊しながら発育する。また、宿主から栄養を奪いながら発育するため、最後には宿主の生命活動に必要な栄養が不足し、死に至らしめる。

癌は悪性腫瘍に分類され、我が国における死因の３割以上を占めている(死因の第１位)。

第２章　腫瘍の構造

第１節　腫瘍の形態

腫瘍は一般に次のような形態的特徴を持つ。

1. )形：実質臓器内に発生したものは、基本的に球状の結節である。臓器の表面に発生したものは、いぼ状・キノコ状・乳頭状・ポリープ状・噴火口状など様々である。<

   ☆ポリープ：キノコのかさの部分が球状になっているような形。良性腫瘍の場合が多い。

2. )大きさ：ごく初期のものは顕微鏡でないと見えないが、発育・成長すると鶏卵大から人頭大に達するものもある。<
3. )色：一般的には灰白色であるが、血管に富むもの(血管腫)は赤色、脂肪を多く含むもの(脂肪腫)は黄色、メラニン色素を多く含むものは黒色となる。<
4. )硬さ：骨腫や軟骨腫は硬く、脂肪腫や粘液腫は軟らかい。また、実質細胞の多いものは軟らかく(髄様癌)、間質つまり結合組織の多いものは硬い(硬癌)。<

第２節　実質と間質

腫瘍は次の２つのもので構成される。

1. )実質：腫瘍固有の細胞。腫瘍が発生した組織(母組織)の細胞に似ている。<
2. )間質：毛細血管に富む結合組織。実質の間を満たし、栄養を与える。<

第３節　異型性

異型性とは、実質と正常な母組織との形態的な違い(の度合い)である。

腫瘍にみられる異型性は、以下のとおり。

1. )大きさや形の異常：大きさが不揃い、細胞核／細胞質比が大きい。<
2. )細胞核の異常：核の大小不同、ＤＮＡ量の増加、染色体分布の偏在。<
3. 染色体の異常：異倍体(３倍体・４倍体など染色体数が多い)が認められる。腫瘍特有の染色体(フィラデルフィア染色体など)が発生する。

異型性の大きさにより、成熟型・未成熟型に分けられる。

1. 成熟型：異型性が小さい(正常細胞に近い)、良性腫瘍の特徴。
2. 未成熟型：異型性が大きい(正常細胞との違いが大きい)、悪性腫瘍の特徴。

第４節　蜂巣構造

上皮組織(皮膚や粘膜)から発生した腫瘍を上皮性腫瘍という。上皮性腫瘍の構造は、間質の中に実質細胞の塊が点在しているようになっており、実質と間質が混じり合わない。

実質細胞の塊を顕微鏡で見ると蜂の巣状に見えるため、これを蜂巣構造という。

癌は上皮性の腫瘍であり、蜂巣構造を呈する。

第３章　腫瘍の発育と転移

第１節　発育の種類

1. 連続性発育：腫瘍細胞が発生局所で発育し続けること。
2. 非連続性発育(転移)：腫瘍組織が原発巣から離れ、別の場所で発育すること。

第２節　連続性発育

連続性発育には、次の２とおりがある。

１　膨脹性発育(拡張性発育)

風船が膨らむように、周囲の組織を押しのけながら大きくなる。周囲の正常組織との境界が明瞭である。

良性腫瘍の特徴である。

２　浸潤性発育

木の根が地中に広がっていくように、腫瘍組織が正常組織を破壊しながら広がっていくもの。正常組織との境界は不明瞭である。悪性腫瘍の特徴である。

第３節　非連続性発育(転移)

転移は悪性腫瘍の特徴である。悪性腫瘍は浸潤性に発育し、血管やリンパ管を破壊する。その後血液やリンパ液の流れに乗り、全身に広がり、発育を続ける。

転移には次のような種類がある。

1. リンパ行性転移

   リンパの流れによって腫瘍細胞が運ばれるもの。癌の転移で多い。

   肺癌は肺門リンパ節に、乳癌は腋窩リンパ節に転移する。また、胃癌は左鎖骨上リンパ節に転移することが多い(ウィルヒョウの転移)。

2. 血行性転移

   血流によって腫瘍細胞が運ばれ、離れた場所に転移巣をつくるもの。肉腫の転移で多くみられる。

   多くの腫瘍は静脈循環によって肺に転移巣をつくることが多い。また、腹部内臓の腫瘍は門脈を経て肝臓に転移することが多い。まれに、消化器の癌が卵巣に転移することがある(クルーケンベルグ腫瘍)。

3. 体腔内転移(播種)

   体腔内の臓器の表面の腫瘍が崩れ、植物の種をまき散らすように対空内で広がるもの。この場合、癌性胸膜炎や癌性腹膜炎となる。

   また、腹腔の播種ではダグラス窩(女性は子宮と直腸の間、男性は膀胱と直腸の間)に転移巣をつくることが多い。これをシュニッツラー転移という。

4. その他

   接触性転移(上唇癌が下唇に転移する)、移植性転移(手術の際に誤って他の部位に癌細胞がこぼれて転移する)、管腔性転移(肺癌が気道を、腎癌が尿管を伝わって転移する)がある。

第４節　腫瘍の再発

再発とは、外科手術などによっていったん治癒した腫瘍が、５年以内に再び現れた場合をいう。

浸潤性に発育し、転移する悪性腫瘍は、再発しやすい(カビや雑草のように発育・転移するため)。

第４章　腫瘍の発育と診断

第１節　腫瘍の発育段階

正常な細胞から悪性腫瘍に変化するまでの発育段階を、臨床上次のように分ける。

1. 前癌状態

   正常細胞から腫瘍細胞に変化する前段階の状態。

   前癌状態の例として、胃粘膜の腸上皮化生・萎縮性胃炎(胃癌)、老人性過角化症や熱傷の瘢痕(皮膚癌)、Ｂ型・Ｃ型肝炎による肝硬変(肝癌)、子宮頸部粘膜異形性(子宮癌)などがある。

2. 潜伏癌

   腫瘍化した病巣が、臨床的に発見されるまでの状態。

3. 早期癌

   癌原発病巣の広がりが少なく、１つの組織内に留まっている状態。

   胃癌の場合、胃粘膜内に留まっている段階である。

4. 進行癌

   癌原発病巣が、発生局所組織を越えて周囲組織に浸潤している状態。

   周囲のリンパ節や臓器への転移の可能性が高い。

5. 末期癌

   腫瘍が全身に広がり、悪液質状態になっているもの。

6. その他

   潜在癌(生前に発見されなかった腫瘍が、死後の解剖により発見される)、不顕性癌(転移した腫瘍は見つかっているが、原発巣が分からない)がある。

第２節　ＴＮＭ分類

ＴＮＭは、腫瘍の原発巣の大きさや転移の程度により、腫瘍の予後を判断するためのものである。

1. Ｔ：原発巣の大きさと広がり
2. Ｎ：付属リンパ節転移の有無と広がり(進行癌)
3. Ｍ：遠隔転移の有無(末期癌)

   これらの要素を組合せてⅠ～Ⅳの４段階に分類する。Ⅰ・Ⅱは予後良、Ⅲ・Ⅳは予後不良である。

第３節　腫瘍の診断

悪性腫瘍の場合、発見が遅れると治療の手段がない。したがって、早期診断が重要になってくる。

現在行われている診断法には、超音波・ＣＴスキャン・ＭＲＩなどの画像診断、内視鏡診断、細胞診などがある。

また、最新の診断法としては、腫瘍細胞から分泌される微量物質(腫瘍マーカー)を検出する方法が開発され、応用されている。

主な腫瘍マーカーは次のとおり。

1. 肝癌：ＡＦＰ(αフェトプロテイン)
2. 大腸癌：ＣＥＡ(胎児性抗原)
3. 膵癌：ＣＡ１９－９(膵癌細胞抗原)
4. 前立腺癌：ＰＳＡ
5. 卵巣及び精巣腫瘍：ＨＣＧ(ヒト絨毛性ゴナドトロピン)

第５章　腫瘍と宿主の相互関係

第１節　腫瘍が宿主に与える影響

腫瘍の発育により、宿主(人体)に次のような影響を与える。

１　局所的影響

1. 圧迫：膨張性発育により周囲の臓器が圧迫される。脳腫瘍による脳皮質や視神経の圧迫などが起こる。
2. 管腔の閉塞：消化管・気道・尿路・血管などが腫瘍により圧迫・閉塞される。

   ☆圧迫・閉塞は良性腫瘍でもみられる。腫瘍の発育自体は生命の危険はないが、発育する場所によっては危険なことがある。

3. 出血：悪性腫瘍の浸潤性発育により血管が破壊される。
4. 細菌感染：腫瘍組織の壊死巣や分泌物に細菌が感染し、肝膿瘍や肺炎を起こす。
5. 骨転移：病的骨折、高カルシウム血症(骨質の破壊)、貧血(骨髓の破壊)が起こる。
6. 脳転移：脳浮腫、出血などにより中枢神経障害を起こす。

２　全身的影響

1. 悪液質：栄養失調により衰弱した状態。悪性腫瘍の末期になると現れる。腫瘍細胞に栄養を奪われたり、腫瘍から毒性物質が分泌されることが原因とされる。
2. 免疫異常：腫瘍が拡大すると、栄養不足により免疫力が低下し、日和見感染をきたす。
3. 発熱：腫瘍崩壊物質による体温調節中枢の刺激、感染症で起こる。
4. 内分泌異常：内分泌腺から起こった腫瘍細胞の増殖により、ホルモンの過剰分泌を起こす。

   ☆ホルモン亢進症の多くは腫瘍が原因(バセドウ病を除く)。

5. 異所性ホルモン産生腫瘍：内分泌腺でない腫瘍細胞からホルモンが分泌されるもの。

第２節　宿主が腫瘍に及ぼす影響

宿主は免疫や内分泌のはたらきにより、腫瘍に対して以下の影響を与える。

1. 免疫力の影響

   免疫により腫瘍の発育を抑制している。例えば、ＮＫ細胞は腫瘍細胞を破壊する。

   そのため免疫力が低下すると悪性腫瘍が発生しやすく、発育も速くなる。

2. ホルモンの影響

   乳癌・子宮体癌・前立腺癌は性ホルモンの影響を受けて発育が促進される。そのためホルモン依存性腫瘍と呼ばれる。また、性ホルモンのはたらきを抑制すると、腫瘍の発育が抑制される。この原理を用いた治療法をホルモン療法という。

第６章　腫瘍の原因

第１節　外因

腫瘍に及ぼす影響により、イニシェーター(起癌要因)とプロモーター(育癌要因)に分けられる。

１　イニシエーター

正常な細胞を腫瘍細胞に変化させる。起癌因子。

１.物理的因子

1. 放射線：白血病や甲状腺癌(原爆被爆者)、骨肉腫(ラジウム照射)、皮膚癌(レントゲン技師)。
2. 紫外線：皮膚癌(メラニン色素の少ない白人に特に著明)。
3. 機械的刺激：舌癌(う歯の角に舌が繰返し当たって起こる)、口唇癌(パイプ使用者)。
4. 熱：皮膚癌(熱傷の瘢痕)。

２.化学的因子

腫瘍を発生させる化学物質を発癌物質または癌原性物質という。

1. ベンツピレン：皮膚癌
2. アニリン誘導体：膀胱癌
3. ニトロ化合物：胃癌
4. アスベスト：中皮腫、肺癌
5. ベンゼン：白血病
6. ＰＣＢ：肝癌
7. ヒ素：皮膚癌
8. その他：炭化水素・アフラトキシン・クロム・ニッケルなど。

３.生物学的因子

腫瘍を作る原因となるウイルスを癌ウイルスという。

1. ＥＢウイルス：バーキットリンパ腫、伝染性単核球症、鼻咽頭癌
2. 乳頭腫ウイルス(パピローマ)：子宮頸癌、尋常性乳頭腫
3. Ｂ型・Ｃ型肝炎ウイルス：肝癌
4. Ｃ型オンコウイルス：成人Ｔ細胞白血病

４.環境因子

生活環境や職業が発癌と関係することがある。

1. 食生活：胃癌(塩分の過剰摂取)、大腸癌(動物性脂肪の過剰摂取)。
2. 嗜好品：肺癌・喉頭癌(煙草)、食道癌(強い酒や熱い食物)。
3. 大気汚染：肺癌

２　プロモーター

腫瘍細胞の増殖を続けさせる。育癌因子。

喫煙は重要な育癌要因である。そのほか、食塩は胃癌、胆汁酸は大腸癌の発育を促進させる。

第２節　内因

１　先天性要因

１.素因

1. 臓器素因：胃や大腸は発症しやすいが、小腸癌は発症しにくい。
2. 年齢素因：多くの腫瘍は高齢者に多いが、造血器や神経組織の腫瘍は小児にも多い。また、癌は高齢者に多い。
3. 性素因：生殖器以外の腫瘍では、甲状腺癌・胆腫瘍は女性に多い。

   ☆ほとんどの癌は男性に多い。

4. 人種素因：我が国には胃癌が多く、欧米では乳癌が多い。

２.遺伝・染色体異常

1. 遺伝が関係するもの：網膜芽腫、家族性大腸腺腫症、神経線維腫症、腎臓のウィルムス腫瘍など。
2. 染色体異常：ダウン症の患者には白血病が多い。

２　後天性要因

1. 内分泌異常：男性ホルモンの分泌は前立腺癌、女性ホルモンの分泌は子宮体癌や乳癌の発育を促進させる。
2. 免疫力の低下：免疫力が衰えると腫瘍が発生しやすい。

第７章　腫瘍の分類

第１節　分類の概要

腫瘍は次の２つの要素により分類される。

１　異型性の度合い

1. 成熟型腫瘍：良性腫瘍のこと(異型性が小さい、正常に近い腫瘍)。
2. 未成熟型腫瘍：悪性腫瘍のこと(異型性が大きい未熟な腫瘍)。

   ２　発生する母組織の違い

   1. 上皮性腫瘍：上皮組織に発生する腫瘍
   2. 非上皮性腫瘍：上皮組織以外の組織(結合・筋・神経組織)に発生する腫瘍。一般間葉組織腫瘍(結合組織・筋など)、造血リンパ組織腫瘍、神経性腫瘍に分けられる。

      腫瘍は上記の２つの要素を組み合わせて、次の４つに分類される。

      1. 成熟型上皮性腫瘍
      2. 成熟型非上皮性腫瘍
      3. 未成熟型上皮性腫瘍(癌)
      4. 未成熟型非上皮性腫瘍(肉腫)

      第２節　良性腫瘍

      １　成熟型上皮性腫瘍

      上皮組織に発生する良性腫瘍。乳頭腫と腺腫に分けられる。

      1. 乳頭腫

         粘膜が乳頭のように突出したもの。口腔・咽頭・膀胱などにみられる。

      2. 腺腫

         分泌腺の組織に由来するもの。胃・大腸の粘膜に発生するもの(ポリープ)や甲状腺など、内外の分泌腺がある上皮組織にみられる。

         このうち、分泌物が溜まって膨らんだものを嚢胞腺腫といい、卵巣・腎臓・甲状腺などにみられる。

      ２　成熟型非上皮性腫瘍

      上皮組織以外の組織から発生する良性腫瘍。

      発生する組織により、線維腫、脂肪腫、軟骨腫及び骨腫、筋腫(子宮筋腫など)、血管腫及びリンパ管腫、黒色腫(色素性母斑＝ほくろ)、神経組織の腫瘍(神経線維腫・神経鞘腫・褐色細胞腫・髄膜腫)がある。

      第３節　悪性腫瘍

      １　未成熟型上皮性腫瘍(癌)

      上皮組織に発生する悪性腫瘍で、「癌」と呼ばれるものである。癌は発生頻度が高く、予後が悪い。発生する組織により、次の３つに分けられる。

      1. 扁平上皮癌

         扁平上皮に発生するもの。子宮頸癌も含まれる。

      2. 腺癌

         腺上皮から発生するもの。胃・大腸・膵臓・胆嚢・肺・甲状腺・前立腺・乳腺・子宮体部など、内外の分泌腺がある上皮組織にみられる。

      3. 未分化癌

         異型の程度が著しく、悪性度が最も高い。肺の小細胞癌、甲状腺の巨細胞癌などがある。

      ２　未成熟型非上皮性腫瘍(肉腫)

      上皮組織以外の組織から発生する悪性腫瘍で、「肉腫」と呼ばれる。発生頻度は低いが、好発年齢が癌腫より若く、発育速度が速く、遠隔部に転移することが多いなど、腫瘍の中で悪性度が最も高い。

      1. 一般肉腫：線維肉腫・粘液肉腫・脂肪肉腫・骨肉腫・軟骨肉腫・黒色肉腫(メラノーマ)・筋肉腫などがある。
      2. 造血組織の肉腫：リンパ組織に発生する悪性リンパ腫(ホジキン病・非ホジキン病)、白血球が悪性化した白血病(骨髄性・リンパ性)、多発性骨髄腫(成人の脊椎・頭蓋骨・肋骨・骨盤などに発生)などがある。
      3. 神経組織の肉腫：シュワン鞘から発生する悪性末梢神経鞘腫、小児の副腎髄質や交感神経節から発生する神経芽腫、乳幼児の網膜に発生する網膜芽腫、成人の大脳に発生する神経膠芽腫などがある。

      第４節　混合腫瘍

      腫瘍の実質が２種以上の細胞からなるもの。

      これには、間葉性混合腫瘍、類臓器性混合腫瘍(腎臓のウィルムス腫瘍)、奇形腫がある。